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◆◆◆事件進展

關(guān)于深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生改革發(fā)展，李克強在2014年工作回顧中指出，城鄉(xiāng)居民大病保險試點擴大到所有省份，疾病應(yīng)急救助制度基本建立，全民醫(yī)保覆蓋面超過95%。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革深化，縣鄉(xiāng)村服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐步完善。公立醫(yī)院改革試點縣市達到1300多個。

人力資源與社會保障部副部長胡曉義表示，今年全面推行大病醫(yī)保制度。專家認為，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?ldquo;滿負荷”運行且統(tǒng)籌層次較低的背景下，大病醫(yī)保各地籌資能力差別較大、壓力不容小覷，同時，醫(yī)療費用快速增長給大病醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性帶來挑戰(zhàn)，如何控制費用增長值得關(guān)注。

“全面推行這一目標有兩個層面，一是各地全部出臺政策，二是全部實施政策并開始支付待遇，我們的理解是年內(nèi)至少完成層面一，力爭完成層面二。”一位政策層人士表示，大病醫(yī)保覆蓋的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員和新農(nóng)合參合人員，資金也來源于這兩項基金，也就相當于已經(jīng)完成了參保和籌資的階段，下一步方向就是實現(xiàn)由商業(yè)保險公司支付待遇。

“目前省級大病醫(yī)保方案都已經(jīng)出臺，但落實關(guān)鍵是實施的統(tǒng)籌地區(qū)的政策。部分省的政策是全省統(tǒng)一的，但有的還需要地市具體化。”上述人士表示，“所以現(xiàn)在我們逼著地方趕快弄，每個市里都要搞，不管統(tǒng)籌層次是什么，先要動起手來。力爭在年底前各地完成保險公司招標，大病醫(yī)保資金也劃轉(zhuǎn)出來。”

城鄉(xiāng)居民大病保險（即大病醫(yī)保）是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。從全國看，目前已經(jīng)有一半地區(qū)可以實現(xiàn)參保人員待遇支付。根據(jù)保監(jiān)會披露的數(shù)據(jù)，截至2014年年底，大病醫(yī)保已在27個省開展了392個統(tǒng)籌項目，覆蓋人口7億人。

◆◆◆問題與困境

過去幾年的大病醫(yī)保試點顯示，對有真正需要的人群，大病醫(yī)保確實提高了保障程度，將災(zāi)難性疾病的風險商業(yè)化也是未來的趨勢。但這背后同樣揭示了風險，因為目前醫(yī)保、商保和醫(yī)院的信息流通仍然不順暢，要鑒別賠案的真實性和診療合理性非常困難，資金是否被合理運用是一個大問題。

首先是資金困境。

各地統(tǒng)籌醫(yī)保資金的能力差異很大。目前大病保險的資金籌措是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中撥出一部分，個人不再額外繳費。每個省的籌措方式也不一樣，每個地區(qū)經(jīng)濟條件不同，人口結(jié)構(gòu)不一樣，這導(dǎo)致有的地方資金相對充足，有的地方則很緊張，難度差異性非常大。

目前大病保險的資金和基本醫(yī)保的資金處于同一個資金池，長期看這個資金池面臨入不敷出的風險。劃撥到大病保險的比例非常關(guān)鍵，比例過低會導(dǎo)致保障不足，比例高了又浪費。影響這個比例的因素包括：當?shù)氐慕?jīng)濟實力，人口結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的繳費情況和醫(yī)療支出情況，當?shù)氐尼t(yī)療價格，大病患病率等，必須要綜合考量才能得出合理的劃撥比例。

醫(yī)療費用增長也給大病醫(yī)?；鹬С鰩韷毫Γ绾慰刂瀑M用增長值得關(guān)注。2015年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助標準從每人每年320元提高到380元。有專家提出，適當提高籌資額是需要的，但提高籌資額很容易陷入籌資額增加-醫(yī)療費用上漲-收支缺口加大-再提高籌資額-費用再上漲這樣的惡性循環(huán)，而且會加重所有家庭的繳費負擔，不是可持續(xù)的運營模式。

第二個困境是如何控制費用。

商業(yè)機構(gòu)、醫(yī)保和醫(yī)院的信息共享體系仍很薄弱，這不利于付費方審核大病的治療方式、處方和各種檢查的必要性。各地醫(yī)保和商保的銜接能力也很不一樣，發(fā)展好的地方可以讓商保和醫(yī)保信息互通，但很多地方仍然只能事后審核賠案，因為缺乏對醫(yī)院的信息入口，支付方在付錢的時候甚至可能只收到賠案要求，而沒有賠案的具體信息，連反欺詐審核都做不了，更遑論評估治療的合理性和必要性了。

在任何支付體系下，服務(wù)方都有動力通過支付加大自己的收入，由此產(chǎn)生了道德風險。因此必須有非常嚴格的控費制度去防止這種風險，但目前還很難做到。比方說，一項大病的治療分基本醫(yī)保覆蓋的部分和不覆蓋的部分，如果沒有大病醫(yī)保，病人可能要承擔高額自費部分?，F(xiàn)在有了大病醫(yī)保，在醫(yī)保基礎(chǔ)上還可以報銷一部分自費的開銷，而且情況越嚴重，報銷的比例可能越高。那么，在服務(wù)方看來，就有可能增加額外部分的治療費用來增加收入，而診療的合理性和必須性是非常難評估的。

要解決這個問題，控制好費用，就需要標準化。以美國為例，保險是一個很標準化的行業(yè)，理賠依據(jù)一定的臨床路徑評估治療的合理性，換句話說，每個病種被細分到不同的流程里，用CPT代碼來決定價格。而中國目前的診斷路徑取決于醫(yī)院和醫(yī)生，沒有一種體系來規(guī)范，也就很難控制費用。

因此，大病醫(yī)保受到資金籌措和劃撥難度大，以及控費乏力兩方面的擠壓。推動大病醫(yī)保發(fā)展的關(guān)鍵因素是如何進一步控費，對醫(yī)院缺少制約，籌措再多的資金也無法滿足大幅度增長的醫(yī)療費用