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合肥市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策問答

　　1、問：什么是封頂線、起付線？

　　答：封頂線是指醫(yī)保基金所能支付的醫(yī)療費用上限，也就是醫(yī)保基金支付范圍的“封頂線”；“起付線”是指統(tǒng)籌基金的起付標準，是指參保人員住院治療必須支付一定數(shù)額的醫(yī)療費用，才能進入統(tǒng)籌基金報銷范圍，即俗稱的“門檻費”。它的具體標準是：三級醫(yī)院600元、二級醫(yī)院400元、一級醫(yī)院200元，第二次及以后住院減半收取，下個參保年度再從頭開始。

2、問：醫(yī)?；颊咴陂T診開藥量是多少？出院帶藥量是多少？

答：按合肥市醫(yī)保中心醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，門診常見病處方不超過5天給藥劑量，急性疾病處方不超過3天給藥劑量，慢性疾病處方不超過14天給藥劑量，門診特殊病處方不超過30天給藥劑量。

參保人員出院時，醫(yī)院提供與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），急性病不超過7天量，慢性病不超過15天量，品種數(shù)不超過4個。不得帶檢查和治療項目出院。出院帶藥的品種和數(shù)量必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細記錄。

3、問：職工醫(yī)保個人賬戶資金在定點零售藥店可用于購買哪些商品？

　　答：可用于購買藥品（批準文號為國藥準字、有進口注冊證號和醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證號）、中藥飲片和醫(yī)療器械【器械注冊證號為國食藥監(jiān)器械（準、進、許）、各省食藥監(jiān)械（準）和各市食藥監(jiān)械（準）的產(chǎn)品】。

　　4、問：合肥市職工醫(yī)保如何報銷？報銷比例是多少？

　　答:合肥市職工在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院直接持社?？ㄅc醫(yī)院結(jié)算。在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，一個年度內(nèi)，參保人員住院醫(yī)療費在起付標準以上部分由醫(yī)?；鸷蛡€人分擔，基金最高支付限額30萬元，其中統(tǒng)籌基金支付6萬元，醫(yī)療救助基金支付24萬元。超過該限額之后的費用，醫(yī)?；饘⒉辉僦Ц?。統(tǒng)籌基金個人承擔比例分別為三級醫(yī)院10%、二級醫(yī)院8%、一級醫(yī)院6%，退休人員及工作年限滿三十年以上的在職職工個人承擔比例減半，醫(yī)療救助基金個人承擔比例為4%。 

　　5、問：社?？ㄈ绾伪ＷC費用安全？社?？▉G失該如何補辦？

　　答：我市社?？〞翰辉O(shè)密碼，因此需妥善保管，切勿丟失。只要不丟失，其他人無法盜用卡中費用。一旦丟失，請立即撥打62619582電話掛失，在三天內(nèi)攜帶個人身份證前往合肥市人力資源和社會保障局就業(yè)服務(wù)中心七樓（地址：合肥市金寨路和廬江路交口，老勞動局七樓）繳費并登記，最后在規(guī)定時間內(nèi)取卡。

　　6、問：參保人員違反醫(yī)保政策如何處理？

　　答：參保人員騙取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當責令退回騙取的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金，并由市勞動保障行政部門處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，同時視情節(jié)輕重暫停該參保人員十二個月以上二十四個月以下的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用由本人承擔。構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責任。

　　7、問：參保人員在失業(yè)期間住院了，可享受醫(yī)保嗎？

　　答：失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，由失業(yè)保險給予交納醫(yī)療保險，個人不需要繳納基本醫(yī)療保險費用，所以生病住院可享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　8、問：有參保人員根據(jù)政策理解，職工醫(yī)保住院費用個人承擔的比例分別為三級醫(yī)院百分之十、二級醫(yī)院百分之八、一級醫(yī)院百分之六；退休人員及工作年限滿三十年以上的在職職工，個人承擔比例減半；居民醫(yī)保個人承擔的比例分別為三級醫(yī)院百分之四十、二級醫(yī)院百分之三十、一級醫(yī)院百分之二十。但最終在出院結(jié)算費用時為何并未達到這個標準呢？

　　答：實際上醫(yī)保個人負擔的費用由四部分組成。除上述費用外，還有統(tǒng)籌基金起付標準的費用（即門檻費）；醫(yī)保范圍以外的費用（即自費費用）；醫(yī)保范圍以內(nèi)的乙類藥品、診療項目和醫(yī)用材料自負比例費用三部分費用。因此參保人員實際報銷比例低于詢問中的數(shù)值。據(jù)統(tǒng)計，目前我市職工醫(yī)保平均個人負擔比例約為29%，居民約為49%。

　　基于這種情況，建議參保人員在住院時可根據(jù)自身經(jīng)濟情況，合理的向醫(yī)生說明和建議使用甲類藥品或自負比例低的藥品和材料，這樣報銷的費用就會增加，自負費用隨之降低。

　　9、問：醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~為多少？如何進入大病救助？進入大病救助后的報銷比例為多少？

　　答：職工醫(yī)保：一個自然年度內(nèi)，參保人員住院、門診特殊病累計基金最高支付限額為30萬元。其中統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬元，大病救助基金最高支付限額為24萬元。0—6萬元（含6萬元）為統(tǒng)籌基金支付，在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)基金支付，按醫(yī)院級別分別為：三級醫(yī)院90%、二級醫(yī)院92%、一級醫(yī)院94%；退休人員及工作年限滿三十年以上的在職職工個人承擔比例減半。6—30萬元為大病救助基金支付，在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)基金支付96%。

　　10、問：職工醫(yī)?；颊咴陂T診就診時醫(yī)療費用數(shù)額較大，能不能報銷？

　　答：不能報銷?；颊咴谄胀ㄩT診就診的醫(yī)療費用可以由患者社保卡內(nèi)的個人賬戶支付，沒有個人帳戶或個人賬戶金額不足的，由個人現(xiàn)金支付。 

　　11、問：基本醫(yī)療保險不支付哪些費用？

　　答：（一）因工負傷的；（二）女職工生育的；（三）在境外就醫(yī)的；（四）發(fā)生交通事故、醫(yī)療事故等應(yīng)當由第三人負擔的；（五）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的。

　　12、問:職工醫(yī)保有沒有二次報銷？

　　答：目前居民醫(yī)保開展了二次報銷，職工醫(yī)保暫時沒有。但從2009年開始職工醫(yī)保針對退休人員和重病患者有醫(yī)療救助政策。如：退休人員在一個自然年度內(nèi)住院個人支付的醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，超過個人年養(yǎng)老金25%以上的部分可以按照85%給予救助，年最高救助限額3000元。

　　13、問：為什么住院時社?？〞@示凍結(jié)狀態(tài)？

　　答：職工醫(yī)保是按月享受待遇，用人單位和職工當月履行繳費義務(wù)后，職工個人從次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工不按時足額繳費的，職工個人不能享受基本醫(yī)療保險待遇，社?？〞@示凍結(jié)狀態(tài)。期間發(fā)生的職工醫(yī)療費用由用人單位比照基本醫(yī)療保險政策承擔；用人單位和職工中斷繳費的，用人單位應(yīng)當按照規(guī)定補繳，補繳期間不享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　14、問：外地的參保職工，現(xiàn)在人在合肥，在合肥發(fā)生的醫(yī)療費用怎么報銷，是在合肥直接報銷嗎？

　　答：不是在合肥直接報銷，這種情況可以咨詢參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。目前國內(nèi)大部分醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的異地就醫(yī)方式為可以在異地選擇3家定點醫(yī)療機構(gòu)，由當?shù)氐尼t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)蓋章確認后交回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案處理。如：北京的參保職工現(xiàn)在居住或工作在合肥，在北京市辦理異地備案手續(xù)后，費用由患者先自費再回北京市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

　　15、問：住院時沒有拿社?？?，現(xiàn)在自費出院了，能按醫(yī)保報銷嗎？

　　答：這種情況不符合社保卡使用規(guī)定，不能報銷。按照合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法（合肥市人民政府令第157號）第二十一條的規(guī)定，參保人員應(yīng)持本人社會保障卡到本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可以享受基本醫(yī)療保險待遇。社會保障卡是驗證參保身份的憑據(jù)，參保人員就醫(yī)時應(yīng)主動出示，配合定點醫(yī)院辦理實時結(jié)算手續(xù)，如未能持卡結(jié)算，則不能享受醫(yī)保待遇。